Dans le cadre du Forum national de l’ESS et de l’Innovation Sociale qui s’est déroulé en janvier 2024 à Niort, Amélie (psychomotricienne, coordinatrice de projet salariée par l’association), Lenny (médiateur en santé) et Marieke (infirmière, coordinatrice de projet salariée par l’association) de La Place aux Soins basée à Marval (87) et Laura (coordinatrice du lieu) de la Ressourcerie basée à Bordeaux (33) sont intervenu.e.s sur le thème de la santé.
“Alors, prenons-nous vraiment soin de notre santé ?” La table-ronde a permis d’interpeller les participant.e.s et d’illustrer comment une association de santé communautaire, La Place aux Soins, et une association de soutien aux aidants, La Ressourcerie, mettent le collectif au service de la santé pour une approche holistique, c’est-à-dire une appréhension dans la globalité considérant les dimensions physique, psychologique, socioculturelle, environnementale entre autres. Les mêmes questions ont été adressées à Quiterie (coordinatrice du lieu) et Marco (médecin généraliste) de La Générale, un lieu de soins transformé en lieu de vie, de rencontres et de bien-être basé à Anglet (64) en asynchrone pour compléter ce tour d’horizon.
Après avoir exposé les besoins de la société et l’évolution de la vision du soin qui sous-tendent leur actions, les membres de ces initiatives racontent leur manière de mettre les habitants, habitantes, et les usagers et usagères au cœur de leur démarche. La Place aux Soins et La Générale traduisent ce que “travailler autrement” implique pour eux, praticiens et praticiennes, présentent les facteurs indispensables à une bonne coopération entre professionnels de santé. Enfin ils et elles font part de leurs difficultés rencontrées pour mener leur projet tant dans le rapport aux institutionnels qu’aux rapports avec les usagers.
Quels sont les besoins de la société et quelle est l’évolution de la vision du soin qui sous-tend vos initiatives ?
La Générale : Pour améliorer la santé de la population, nous avons généralement tendance à penser qu’il faut privilégier les actions sur le système de soins. Or, les recherches démontrent que le système de soin n’impacte qu’à 25% la santé d’une population. D’autres facteurs participent grandement à la santé comme l’environnement social et économique des individus, la biologie et la génétique et l’environnement physique. L’OMS définit d’ailleurs la santé comme « un état de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité »INSPQ. Déterminants de la santé. Disponible sur : https://www.inspq.qc.ca/exercer-la-responsabilite-populationnelle/determinants-sante (Consulté le 22/02/2024).
Le système de santé français tente, depuis plusieurs années, de s’inscrire dans cette définition en favorisant les prises en charges globales. Ainsi, la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, a initié cette démarche en se donnant pour objectif de faire de la prévention le socle de notre système de santé. Elle a ainsi permis la mise en place de mesures préventives, globales de grande ampleur Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes. (28 janvier 2016) Dossier de Presse sur la loi de modernisation de notre système de santé. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/280116_dp_loi-de-sante.pdf (Consulté le 22/02/2024).
L’Agence Régionale de Santé de Nouvelle-Aquitaine a retranscrit cette loi à travers son projet régional de santé 2018-2028, en se donnant pour ambition d’amplifier la promotion de la dimension globale de la santé (environnement, alimentation, éducation, culture, aménagement du territoire, travail, logement, etc…) : « Combiné au développement des maladies chroniques, le vieillissement général de la population nécessite d’adapter les réponses aux besoins, dans le sens d’une prise en charge globale, continue et lisible pour le citoyen et pour les professionnels ARS Nouvelle-Aquitaine. Cadre d’orientation stratégique du Projet Régional de Santé Nouvelle Aquitaine 2018-2028. Disponible sur : https://www.nouvelle-aquitaine.ars.sante.fr/media/116112/download?inline (Consulté le 22/02/2024).»
Cette ambition de prise en compte globale de la santé se ressent depuis quelques années dans la pratique des médecins généralistes, notamment avec la création depuis 2007 des Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Ce mode d’exercice professionnel collectif et coordonné a été développé pour répondre au besoin de « Travailler ensemble » et aux problématiques de santé actuelles : prise en charge des maladies chroniques, vieillissement de la population… Ces MSP regroupent des équipes de professionnels de santé de soins primaires d’une même zone géographique autour d’un projet de santé commun, témoignant d’un exercice coordonné et pluriprofessionnel autour d’une patientèle commune. Ces équipes sont composées :
- de professions médicales : médecins (généralistes et spécialistes), chirurgiens-dentistes, sages-femmes ;
- des auxiliaires médicaux : infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d’électroradiologie, audioprothésiste, opticien lunetier, prothésiste et orthésiste pour l’appareillage de personnes handicapées, diététicien ;
- des pharmaciens ;
- des biologistes APMSL La Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP). Disponible sur : https://www.apmsl.fr/ressources/maison-de-sante-pluriprofessionnelle-msp (Consulté le 22/02/2024).
Ce mode de fonctionnement, bien que plus global, reste focalisé sur le soin en ne regroupant que des acteurs de la santé de soins dits primaires ou secondaires. Il ne prend pas en compte l’ensemble des déterminants de santé, notamment l’environnement social. Le citoyen a, quant à lui, eu ces dernières années, une prise de conscience indéniable des enjeux de prévention et promotion de la dimension globale de la santé au regard des nombreuses initiatives et modifications des habitudes : développement d’une agriculture bio et raisonnée, développement des pistes cyclables sur le territoire, l’augmentation du nombre de personnes pratiquants du sport…
Mais force est de constater que les offres sont multiples, dispersées et parfois confuses. Le citoyen n’est généralement pas accompagné dans cette démarche et doit se repérer, seul, dans les diverses propositions à sa disposition. Pour exemples :
- Le rapport de la concertation « Grand âge et autonomie » : « le résultat de ce foisonnement est qu’une personne âgée peut se retrouver à la croisée de multiples sollicitations d’actions de prévention sans qu’elle puisse réellement en évaluer la pertinence au regard de sa situation. Mais elle peut tout aussi bien ne pas être du tout sollicitée malgré la pluralité d’offres. » Ministère des Solidarités et de la Santé. (Mars 2019). Rapport de la concertation « Grand âge et autonomie ». Disponible sur : https://solidarites.gouv.fr/rapport-de-la-concertation-grand-age-et-autonomie (Consulté le 22/02/2024)
- Le rapport de la commission des 1000 premiers jours : « les parents peuvent faire part de la difficulté à se repérer dans les diverses propositions et se perdre parfois dans les messages contradictoires. » Ministère des Solidarités et de la Santé. (Septembre 2020). Rapport de la commission des 1000 premiers jours. Disponible sur : https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport-1000-premiers-jours.pdf (Consulté le 22/02/2024)
Nous avons souhaité, avec notre projet de La Générale, pousser un peu plus le concept de la maison de santé pluriprofessionnelle existante en créant un lieu de santé qui ne serait pas isolé dans sa spécialité de soin. Nous avons souhaité créer un cabinet médical qui s’ouvre aux autres déterminants de santé dont les principaux sont l’activité physique, l’alimentation et l’environnement social.
La Place aux Soins : La santé, ce n’est pas une question d’absence de maladie mais une question de bien-être global qui peut intégrer beaucoup d’aspects. Nous nous inscrivons dans la démarche de santé communautaire qui, au-delà des aspects sanitaires, prend en compte les déterminants sociaux (les inégalités, les questions d’inclusions, d’accès aux soins), et psychologiques (sentiment de légitimité, d’estime de soi pour recourir aux soins), et par extension aussi les rapports de domination qui jouent sur la santé. Inscrite dans les textes de l’OMS, et dans la Charte d’Ottawa OMS, Santé et bien être social Canada, Association canadienne de santé publique. (1986). Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé. Disponible sur : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/docs/charter-chartre/pdf/chartre.pdf (Consulté le 22/02/2024) sur la promotion de la santé, cette conception globale est admise bien qu’elle ne soit pas présentée comme telle dans l’espace public.
La santé communautaire est née dans les groupes de pairs et de soutien pour des thématiques très précises, notamment les malades du sida dans les années 80. Face à un système de santé qui soit ne prenait pas en considération tels ou tels malades, soit était en retard pour trouver des solutions, les usagers eux-mêmes s’organisent entre eux pour trouver des solutions et s’entraider, créer des projets de soin adaptés aux besoins de ses membres.
Nous nous sommes rencontrés autour d’une envie commune de proposer des soins en adéquation avec nos valeurs, dans une envie de créer une structure qui nous permette de nous épanouir dans notre travail et qui fasse sens sur le territoire dans lequel nous vivons. En zone rurale comme celle que nous habitons, les lieux de soin sont généralement peu nombreux. C’est en tant qu’habitants et habitantes de ce territoire que nous déplorons ce manque, et aussi en tant que professionnels du soin que nous souhaitons aider à y remédier, par la création d’un centre de santé qui permette aux personnes de se retrouver, de s’écouter et de se soigner, plus proche de chez eux et plus proche des autres. C’est pour cela que nous voulons créer un centre de santé communautaire.
La Ressourcerie : Alors qu’elle concerne énormément de personnes, l’aidance est encore peu nommée. C’est le fait de donner un coup de main à un proche qui en a besoin alors qu’il est en perte d’autonomie. Celui qui facilite le quotidien (courses, accompagnement aux rendez-vous…), rassure (écoute, explicite, soutient administrativement…), apporte son aide (jardine, bricole…) ou encore donne de son temps est appelé aidant ou proche aidant. Ils et elles sont nombreux à l’être sans le savoir.
Nous sommes d’abord parent, enfant, conjoint… Mais “aidant”, c’est une sémantique de professionnels du médico-social. La sphère politique s’en saisit, des stratégies pour les aidants sont mises en place. Bien que la crise sanitaire ait mis en lumière le sujet, la mobilisation demeure longue et laborieuse. La vocation de la Ressourcerie est d’accompagner les aidants et de faire progresser le sujet dans la société. Ils et elles sont nombreux à se dire “Si mon proche va bien, je vais bien !”. Il s’agit d’une idée reçue résultant d’un système de soin et des mœurs qui appréhendent les besoins de l’aidant au prisme de l’aidé ce qui déconnecte l’aidant de ses besoins, de sa propre santé. Nous essayons d’inverser la vapeur, sans toutefois chercher à former des supers aidants. Simplement, l’aidant a le droit de dire “j’en peux plus, je veux plus être aidant, je ne peux plus me l’encadrer, j’ai envie de tout exploser” et le lendemain dire “je suis bien dans mon rôle et je veux prendre soin de moi parce qu’il y a un marathon à courir à côté de mon proche”. Il s’agit plutôt d’inviter à se mettre des limites, à demander de l’aide si nécessaire, à favoriser l’expression d’envies ou d’absence d’envies. L’enjeu est que tout aidant ayant franchi la porte ne subisse pas sa situation, puisse contacter tel ou tel praticien et accède aux aides qu’il ou elle peut solliciter.
Comment mettez-vous les habitants, les usagers au cœur de la démarche ?
La Place aux Soins : Nous ajoutons une dimension territoriale à la santé communautaire telle que présentée ci-dessus. Les problématiques peuvent être différentes selon la situation géographique. En tant que professionnels de santé, nous n’avons pas la maîtrise de toutes les questions, ni de toutes les réponses. Dès lors, il s’agit d’évaluer les besoins en partant des habitants, en les interrogeant sur leurs propres capacités à y répondre afin de nous inscrire le plus justement vis-à-vis de ceux-ci. Il s’agit d’une santé démocratique qui inclut les usagers et usagères dans le projet de soin, et non pas d’une santé verticale. Dans notre acception, tout le monde a un savoir à partager. Plus concrètement, outre le diagnostic de santé communautaire réalisé avec des volontaires, nous organisons des événements pour faire connaître La Place aux Soins et mobiliser les habitants et acteurs locaux, nous soutenons des initiatives d’usagers tel qu’un café de la santé mentale.
La Générale : La vocation de La Générale est de permettre aux citoyens et citoyennes d’agir en préventif sur leur santé. Pour y parvenir, nous avons choisi d’offrir un lieu facilitateur de rencontres de personnes issues d’horizons différents. Nous faisons le pari qu’à travers la fréquentation du lieu, les usagers deviendront acteurs de leur santé. En outre, le modèle associatif choisi pour la gestion de ce lieu est un autre moyen de mise en action. L’usager peut prendre la parole et être force de propositions. Nous avons conscience que cette mise en action peut prendre plus de temps pour certaines personnes. Nous avons donc proposé un sondage en fin d’année pour faciliter cette expression.
La Ressourcerie : Nous considérons que si nous ne sommes pas concernés par l’aidance aujourd’hui, nous avons pu être concerné par le passé et/ou nous pourrons être concernés demain. C’est universel. Pour cette raison, nous ne voulions pas créer une nouvelle communauté d’aidants mais ouvrir l’aidant à autre chose, lui permettre de s’évader de son quotidien. Il est possible de venir prendre un temps pour soi autour d’un café ou d’un atelier, ou les deux ! La Ressourcerie est un espace de convivialité et de solidarité pour échanger, apprendre et s’évader. Imaginée pour soutenir les personnes accompagnant un proche, la Ressourcerie est ouverte à tous. On y trouve de l’écoute, de l’entraide et une équipe qui a envie d’agir pour ressourcer tout à chacun. Des chargés d’accompagnement social et une psychologue reçoivent les proches aidants en rendez-vous sans limite de nombre, de temps et de durée. La nécessité de la situation est la seule limite. Il y a des personnes qui vont venir intensément sur une période puis plus du tout, d’autres de façon ponctuelle, c’est assez aléatoire. Parce qu’il peut être nécessaire de se retrouver entre pairs également, nous travaillons avec des maison des aidants, des structures d’accompagnement des aidants.
A quoi correspond “travailler autrement” pour vous praticiens et praticiennes ?
La Place aux Soins : Une équipe pluridisciplinaire, qui s’octroie des réunions dédiées pour parler des cas. Il s’agit également d’un parcours facilité pour la prise en charge des patients grâce à la création d’un maillage de partenaires sur le territoire qui soient fiables et forts pour orienter les individus, exit le parcours du combattant. Nous voulons tendre vers cette modalité timidement orientée par les politiques publiques via les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Nous sommes tout à fait conscients que nous ne pourrons pas tout régler avec notre seule bonne volonté, il s’agit avant tout d’une question de politique, de moyens, de nombre de professionnels.
La Générale : Ne pouvant remettre en question la problématique des tâches administratives et la tarification à l’acte, la pratique médicale dans un cabinet ne peut être entièrement révolutionnée en effet. Pour autant, nous pouvons essayer de défendre les valeurs qui nous tiennent à cœur :
- la santé globale en nous ouvrant aux autres déterminants de santé et donc à rencontrer et à travailler avec les acteurs concernés : association de patients, professionnels,
- le lien social en prolongeant l’accueil des patients dans un lieu chaleureux propice à l’échange et à la rencontre,
- la prévention en partageant les connaissances sur la santé via des conférences, animations, coin ressources,
- la notion du patient acteur en lui proposant une offre variée d’actions possibles.
Quels seraient les facteurs indispensables à une bonne coopération des professionnel.le.s de santé ?
La Place aux Soins : Le salariat. Exercer sous statut libéral est problématique pour plusieurs raisons. En premier lieu, la tarification à l’acte engendre une cadence inadéquate à la considération des patients et des risques psychosociaux chez les professionnels. De fait, il n’y a pas de structure associée et il faut gérer ses patients seul. Contrairement aux MSP, unité physique où toutes les santés sont séparées, nous envisageons une structure avec des professionnels de santé réunis par des valeurs partagées, qui exercent sous statut salarié et disposent de temps de travail communs, adaptés avec une approche holistique des patients et une autre gestion des files actives.
La prévention et la coordination : un centre de santé communautaire est idéalement doté d’un médiateur en prévention, de travailleurs sociaux également et d’une coordination. Ce sont des postes qui ne sont actuellement pas financés par le système de santé publique, le salariat permet de mutualiser cette ressource humaine précieuse pour soutenir via la prévention, le travail connexe sur les déterminants de santé et organiser l’équipe.
Dans un centre de santé communautaire, tout soin est au tiers payant intégral donc il n’y a pas d’avance de frais. Le modèle économique repose sur des professionnels remboursés qui acceptent de verser leurs revenus dans une caisse commune redistribuée sous forme de salaires à l’équipe. Les niveaux de salaire sont discutés collectivement pour décider de ce qui est le plus juste pour cette équipe, chaque centre a son propre fonctionnement.
Quelles sont les éventuelles difficultés que vous rencontrez pour mener votre projet ? Des rapports institutionnels aux rapports avec les usagers et usagères ?
La Générale : Le financement des actions de prévention menées par notre association sont un sujet de difficulté. Peu d’institutions (hormis la Région Nouvelle-Aquitaine, à ce jour) soutiennent le projet dans sa globalité. Nous devons donc monter des projets de financements pour chaque action menée au sein du lieu. Les institutions fonctionnent en silo. Notre projet se voulant généraliste, ceci accentue la difficulté de recherche de financements.
Faire accepter cette proposition aux patients : les usagers expriment leur appréciation pour ce lieu et de ce que l’on propose. Pour autant, après presque un an d’ouverture, nous remarquons que les patients ne s’autorisent pas toujours à déambuler dans le lieu, à se permettre un café avant ou après la consultation. Nous avons alors un vrai rôle d’accompagnement auprès des patients pour changer les habitudes.
La Place aux Soins : Aujourd’hui une commune s’investit pour La Place aux Soins par la construction du bâtiment. La Région Nouvelle-Aquitaine soutient l’émergence du projet sur le volet innovation sociale. En tant que structure ESS, nous bénéficions d’accompagnement via l’incubateur LIESS LIESS. Disponible sur : http://liess87.fr/ (Consulté le 22/02/2024). La MSA, la sécurité sociale agricole, suit également sur cette phase. En revanche, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ne comprend pas ce type de projet. Le rapport à l’Agence Régionale de Santé était quant à lui ambigu. Alors qu’il y a une mouvance médiation en santé, démarche de démocratie sanitaire liée à la loi de 2016, l’ARS semblait perdue face à notre proposition pour laquelle elle n’avait pas de référence. Finalement, La Place aux Soins suscite une certaine curiosité, elle soutient donc moralement mais ne finance pas l’émergence. Nous nous heurtons à des barrières, il s’agit de changer les logiques institutionnelles. Nous notons que l’accompagnement à l’émergence est complexe.
La ressourcerie : Bien se soigner, bien prendre soin de soi, n’est pas toujours accessible financièrement. Nous sommes privilégiés à notre niveau, sans politiques publiques saines et soutenantes je ne sais pas comment de tels projets pourraient se développer. En guise de conclusion, nous retiendrons que ces projets de territoire ouvert à tous et toutes, qu’ils soient des cafés, des lieux où se poser, des espaces extérieurs, où on trouve toujours des gens avec qui parler, des temps collectifs alors qu’ils ont identifiables en tant que lieux de prévention et de santé, rejoignent des démarches d’éducation populaire. Face à un désengagement de l’Etat et à une tendance à la privatisation du système de santé, il est plus que nécessaire de s’organiser collectivement au service de nos fragilités !
Cet article est publié en Licence Ouverte 2.0 afin d’en favoriser l’essaimage et la mise en discussion.